公示日期： 年 月 日
居（村）委会举报电话：
附件6：
告 知 书
（批准）
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我们对您 年 月 日提交的关于享受农村居民五保供养待遇的申请书和相关材料进行了调查核实。按照《
北京市实施〈农村五保供养工作条例〉办法》有关条款的规定，您符合享受农村五保供养待遇的条件，同意自 年 月开始给予农村五保供养待遇。
待遇明细如下：
单位：元/月
姓 名
| 累计金额
| 集中供养救助金
| 分散供养生活费
| 其他费用
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合 计
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特此通知
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于 年 月 日收到申请享受北京市农村五保供养待遇审批结果《告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达确认日期： 年 月 日
附件7：
告 知 书
（未批准）
：
我们对您 年 月 日提交的关于享受农村居民五保供养待遇的申请书和相关材料进行了调查核实。按照《
北京市实施〈农村五保供养工作条例〉办法》有关条款的规定，您目前的家庭生活状况不符合享受农村五保供养待遇的条件，理由是：
特此通知
北京市 区（县）民政局
年 月 日
告知书送达确认
于 年 月 日收到申请享受北京市农村五保供养待遇审批结果《告知书》，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：（签字）
送达确认日期： 年 月 日
附件8：
北京市农村五保供养服务协议书
（分散供养）
甲方：
村民委员会
乙方：
乡（镇）人民政府
根据《
北京市实施〈农村五保供养工作条例〉办法》第
十五条的规定，制定本协议。
一、农村五保供养对象的基本情况
区县： 街道（乡镇）： 居（村）委会： 五保编号：
供养对象基本信息
| 姓名
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| 性别
| 身份证号
| 年龄
| 身体
状况
| 劳动
能力
| 月收入
（元）
| 备注
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户籍
地址
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家庭
地址
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家庭成员基本信息
| 与申请人关系
| 姓名
| 性别
| 身份证号
| 年龄
| 身体
状况
| 劳动
能力
| 月收入
（元）
| 备注
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法定赡养、抚养、扶养关系义务人基本信息
| 与申请人关系
| 姓名
| 性别
| 身份证号
| 年龄
| 身体
状况
| 劳动
能力
| 家庭月人均收入（元）
| 备注
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