附件4：
北京市农村五保供养待遇审批表
区县： 街道（乡镇）： 居（村）委会： 五保编号： 单位：元
家庭成员基本情况
| 申请救助项目
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| 户籍地址
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供养方式
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| 家庭住址
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与申请人关系
| 姓名
| 身份证号码
| 性别
| 年龄
| 民族
| 婚姻状况
| 月收入
| 身体状况
| 劳动能力
| 户口性质
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家庭人口
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| 家庭月总收入
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| 家庭月人均收入
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赡养、抚养、扶养人信息
| 与申请人关系
| 姓名
| 身份证号码
| 性别
| 年龄
| 民族
| 婚姻状况
| 家庭月人均收入
| 身体状况
| 劳动能力
| 户口性质
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救 助 待 遇
| 受理、审核、审批意见
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救助方式
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| 业务类型
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| 街道（乡镇）社保所受理意见：
| 街道（乡镇）审核意见：
| 区县民政局审批意见：
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成员姓名
| 金额累计
| 集中供养救助金
| 分散供养
生活费
| 其它
费用
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合 计
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照料人
| 照料费
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| 经办人签字：
| 经办人签字：
| 经办人签字：
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| 经办机构签章
| 经办机构签章
| 经办机构签章
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| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
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