上海市职业卫生技术服务机构基本仪器设备配置要求（二）
项目
| 放射防护乙A级
| 放射防护乙B级
| 放射卫生防护检测与评价
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放射防护检测仪器设备
| X射线剂量仪
X射线质控检测工具
数字式X射线曝光时间测量仪
千伏（kVp）测量仪
CT剂量仪/专用电离室
CT性能检测模体：头部剂量模体或体部剂量模体
低本底α、β测量仪
γ能谱仪
灰化装置
氡测量仪
X、γ射线测量仪
α、β表面污染监测仪
热释光剂量测量装置
中子测量装置
放疗剂量仪/电离室（非必备）
标准充水模体（非必备）
| X射线剂量仪
X射线质控检测工具
数字式X射线曝光时间测量仪
千伏（kVp）测量仪
X、γ射线测量仪
α、β表面污染监测仪
热释光剂量测量装置
中子测量装置（非必备）
| X、γ射线测量仪
α、β表面污染监测仪
热释光剂量测量装置
中子测量装置（非必备）
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附件2-1：
上海市职业卫生技术服务机构
资质审定申请表
申请机构名称（公章）：
法定代表人：
填表日期： 年 月 日
上海市卫生局制
填 表 说 明
1、 要求用水笔正楷或打印，认真填写，一式三份。
2、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、 检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。
上海市职业卫生技术服务机构资质审定申请表
申请机构名称
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申请机构地址
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| 电 话
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| 传 真
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邮政编码
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| 电子邮件
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法定代表人
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| 职 务
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联系人
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| 职 务
| | 电 话
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申请
职业卫生
技术服务
项目及
资质等级
| （一）建设项目职业病危害评价
1、职业卫生乙A级□
2、职业卫生乙B级□
3、放射防护乙A级□
4、放射防护乙B级□
（二）职业病危害因素检测与评价□
（三）放射卫生防护检测与评价□
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所附资料清单
| 1、法人资格或法人授权资格证明材料（复印件）；
2、开展职业卫生技术服务工作的质量管理文件；
3、专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）；
4、计量认证相关证书（复印件）；
5、评价、检测报告等能够证明其服务能力与申请范围相适应的材料。
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申请理由：
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申请机构： 申请机构法定代表人：
（公章） （签章）
年 月 日
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职业卫生技术服务机构主要技术人员基本情况一览表
序号
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 职称/职务
| 从事专业
| 专业工作年限
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职业卫生技术服务机构仪器、设备清单
序号
| 仪器设备名称
| 型号
| 计量检定编号
| 生产厂家
| 用途
| 数量
| 状态
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| | | | | | | | |
职业卫生技术服务机构检测项目参数一览表
序号
| 项目（产品）名称
| 参数名称
| 依据的标准名称、
代号（含年号）
| 限制范围
或说明
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附件2-2：
上海市职业卫生技术服务机构资质变更申请表
申请机构：
地 址：
法定代表人： 联系人：
电话： 传真： 邮政编码：
资质证书编号：沪卫职技（ ）第 号
发生变更情况：
1、法定代表人变更 □
2、机构名称变更 □
3、机构地名变更 □
申请变更内容：
1、原机构法定代表人：
变更后法定代表人：
2、原机构名称：
变更后机构名称：
3、原机构地名：
变更后机构地名：
本申请表一式三份 申请机构（盖章）
同时附法人资格证明复印件一式三份 年 月 日
附件2-3：
上海市职业卫生技术服务机构
资质延续申请表
申请机构名称（公章）：
法定代表人：
填表日期： 年 月 日
上海市卫生局制
填 表 说 明
1、本申请表由申请延续职业卫生技术服务机构资质的机构填写并报上海市卫生局；
2、要求用水笔正楷或打印（A4纸）认真填写，一式二份；
3、填写时，文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
4、单位名称、地址等项目须填写全称，勿用简称；
5、“单位性质”一栏填写国有、集体、中外合资、中外合作、外商独资等；
6、检测项目参数一览表：按技术监督部门批准的计量认证合格证书所列的项目、参数名称填写。
上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表
申请机构名称
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| 单位性质
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申请机构地址
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| 电 话
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| 邮政编码
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法定代表人
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| 职 务
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专业科室名称
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| 负责人
| | 电 话
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工作联系人
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| 联系电话
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传 真
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| E-mail地址
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原资质证书编号
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资质项目及等级
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证书有效期限
| 年 月 日至 年 月 日
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提交资料
□ 1.原《上海市职业卫生技术服务资质证书》副本；
□ 2. 更新的职业卫生技术服务工作的质量管理文件；
□ 3. 专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）；
□ 4. 计量认证相关证书（复印件）；
□ 5. 建设项目职业病危害评价机构另需填报《建设项目职业病危害评价报告统计表》。
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申请机构法定代表人： （签字）
年 月 日
| 申请机构： （公章）
年 月 日
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职业卫生技术服务机构现有专业技术人员名单一览表
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 职称/职务
| 从事专业及专业工作年限
| 职业卫生技术服务专业人员
培训考核部门及合格证编号
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职业卫生技术服务机构现有仪器设备清单
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│序号 │ 仪器设备名称 │ 型号 │ 计量检定编号 │生产厂家│ 用途 │数量│ 状态 │
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