参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第三十一条 有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
（一）自杀、自残的（精神病除外）；
（二）斗殴、酗酒、吸毒及囚犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
（七）按有关规定不予支付的情形。
第三十二条 参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
（一）属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十三条 参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。
参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。
第三十四条 社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
（一）普通门（急）诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。
（二）一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。
（三）指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。
（四）家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日（月）平均定额费用方式结算。
（五）部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年（月）度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。
（六）其他付费方式。
第五章 就医和医疗保险服务管理
第三十五条 持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。
