姓名

曾用名

本人近照

（2寸）

出生年月

　年　　月

身份证号

学历

（专业）

职称　　　（专业）

现工作单位

矿长资格证

证号

采矿许可证

证号

有效期至

　年　月

有效期至

年　月

矿长安全

资格证

证号

生产许可证

证号

有效期至

　年　月

有效期至

　年　月

变更事项

变更前内容

变更依据

变更后内容

部门意见

县、乡镇煤矿

省属煤矿

县（市、区）煤炭行业管理部门核实意见：

（

负责人：　　

（公章）

　　　 年　 月　 日

市（地）煤炭行业管理部门复核意见：

（

负责人：　　

　（公章）

　　　　年　 月　 日

省煤炭工业（集团）公司核实意见：

负责人：　　

　　　 （公章）

年　 月　 日

姓名

曾用名

本人近照

（2寸）

出生年月

年　月　日

身份证号

学历

（专业）

职称　

（专业）

现工作单位

矿长资格证

证号

采矿许可证

证号

有效期至

年　月　日

有效期至

年　月　日

矿长安全

资格证

证号

生产许可证

证号

有效期至

年　月　日

有效期至

年　月　日

补证原因

登报说明

部

门

意

见

县

、

乡

镇

煤

矿

县（市、区）煤炭行业管理部门

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

年　　月　　日

设区市煤炭行业管理部门

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

年　　月　　日

省

属

煤

矿

省煤炭工业（集团）公司

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　月　　日