投资机构名称

联 系 人

联系方式

被投资企业情况

企业名称

注册地点

法人代表

设立时间

联 系 人

联系方式

主要业务领域及企业发展概况

投资情况

协议投资额

实际投资额

投资时间

是否是所投资企业获得的第一笔创业投资

□是　□否

设区市经贸主管部门或县（市、区）人民政府审查意见：

（盖章）

年　　 月　　 日