被验收单位

地　　　址

验收时间

法定代表人

联系人

电话

验　收　专　家　组　人　员　名　单

验收组

姓　　名

职务/职称

电　 话

签　 字

组　 长

小

组

成

员

验收目的

验收依据

验收范围

验收得分

级　　别

总　分

结论

验收综述及验收结论：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 验收组长签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日