签发单位（章）：
签发日期： 年 月 日
附件5：
生产者主动召回报告
国家质量监督检验检疫总局/ __________省（直辖市）质量技术监督局：
根据《
儿童玩具召回管理规定》的要求，____________（生产者名称）决定对本报告中说明的产品实施召回，以消除安全隐患。
1.生产者信息
厂 名
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厂 址
| | 邮编
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法定代表人
| | 组织机构代码
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联系人
| | 职 务
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电 话
| | 手机
| | 传真
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网 址
| | 电子邮件
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2. 缺陷产品信息
产品名称
| | 商 标
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型 号
| | 规 格
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生产日期
| | 批 次
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数 量
| | 明示的使用期
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特征信息
| 产品照片、外观特征，基本结构等
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3. 销售渠道及销售信息
4. 缺陷描述
4.1 缺陷产生的原因__________________________________
4.2 缺陷可能导致的后果_______________________________
4.3 风险等级_______________________________________
