姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

标志名称

工作单位及职务

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主

要

事

迹

所在单

位意见

　　负责人签字：　

年　 月　 日

市测绘

行政主

管部门

推荐意

见

（公章）

年　 月　 日

省测绘

局审批

意见

（公章）

年　 月　 日