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13、实足年龄
班主任签字
1．你母亲的文化程度是：
（1）小学 （2）初中 （3）高中/技校/中专 （4）大专 （5）大学本科及以上
2．你父亲的文化程度是：
（1）小学 （2）初中 （3）高中/技校/中专 （4）大专 （5）大学本科及以上
3. 在过去7天（一周）里，你每天吃早餐吗？（选择答案（2）～（5）的同学直接回答第5题）
（1）从来不吃 （2）吃1～2次/周 （3）吃3～5次/周 （4）天天都吃
4．在过去7天里，你不吃早餐的主要原因？
（1）没有足够的时间 （2）不饿或不想吃 （3）节食减肥
（4）感觉不好或吃早餐恶心 （5）无人准备或得不到早餐 （6）不喜欢早餐中的食物
5．在过去7天里，你每天喝牛奶吗？
（1）从来不喝 （2）1～2天喝一袋（250～500ml） （3）3～5天喝一袋
（4）每天喝一袋 （5）每天喝两袋 （6）每天喝三袋及以上
6．在过去7天里，你每天吃鸡蛋吗？
（1）从来不吃 （2）1～2天吃一个 （3）3～5天吃一个
（4）每天吃一个 （5）每天吃两个 （6）每天吃三个及以上
7．在过去7天里，你每天吃肉（如畜肉/禽肉/鱼）吗？
（1）从来不吃 （2）1～2天吃一次 （3）3～5天吃一次
（4）每天吃一次 （5）每天吃两次 （6）每天吃三次
8．在过去7天里，你每天吃零食吗？
（1）从来不吃 （2）1～2天吃一次 （3）3～5天吃一次
（4）每天吃1次 （5）每天吃2次 （6）每天吃3次
（7）每天吃4次或4次以上
9．在过去7天里，你喝了汽水、可乐等碳酸饮料吗？
（1）没喝过 （2）1～3次 （3）4～6次 （4）每天喝1次 （5）每天喝2次
（6）每天喝3次 （7）每天喝4次或4次以上
10．在过去7天里，你有几天在睡觉前还吃东西？
（1）0天 （2）1天 （3）2天 （4）3天 （5）4天 （6）5天 （7）6天
（8）7天
11．你是否讨厌吃某种食物？
（1）是，请注明食物种类或名称 （2）否
12．你上学和放学时采用的主要交通工具为：
（1）步行 （2）乘公交车 （3）乘私人小汽车
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