d □ D □
m □ M □
f □ F □
学生体质健康状况监测卡片（二）
简要病史：________ _____________ _____________ ___________
_____________ _____________ _____________ ___________
外 科 内 科
皮肤_________________ 收缩压（mmHg）______
淋巴___________ 舒张压（mmHg）______
颈 __________ 心脏：心率_____/分 心律___
甲状腺_________ 杂音：部位____ 时期______
其他： 响度____ 性质______
耳 左_________________ 传导_____
右____________________ 肝脏：剑下____ 性质____
鼻______________________ 肋下____ 性质_____
咽____________________
喉_____________________ 脾脏：_________ 性质_____
胸透：
心电图：
B 超：
体检小结：
主检医师签名：
附件4：
学生体质健康监测调查问卷
同学们：你们好！
本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字，我们将对同学们所回答的问题严格保密，不让其他同学知道；这也不是考试，也无所谓答案正确与否，希望你做出诚实的回答。希望你认真读每一道题，按照答题要求填写。如果题的后面注明是多选题时，选几项都可以，没有注明的就只选一项。谢谢合作。
（请在你选择的答案上划√）
上海市学生体质健康监测中心
二○○八年 月 日
1、学校名称：
2、班级： 年级 班
3、姓名：
4、省（自治区、直辖市）
5、监测站名
6、点校代码
7、检测序号
8、民族 父 母
9、 城乡 城＝1 乡＝2
10、性别 男＝1 女＝2
11、出生日期： 年 月 日
12、填写日期： 年 月 日
