注：
　　1.填△的表示有此检测项目；
　　2.注明年龄组（段）者只有该年龄组（段）有此检测项目。

　　附件3：

　　校名________班级________　 是否能参加素质项目测试　 是　否
　　姓名________________　　　　（根据内科检查结果）
　　省（自治区、直辖市） ____□□　　　　 身高（cm）　　　　□□□.□
　　监测站名___________　____□□　　　　 体重（kg）　　　　□□□.□
　　民族　父___ 母 ____　____□□　　　　 胸围（cm）　　　　□□□.□
　　城乡　城＝1 乡＝2　　　　□　　　　　 腰围（cm）　　　　□□□.□
　　性别　男＝1 女＝2　　　　□　　　　　 臀围（cm）　　　　□□□.□
　　出生日期_____年____月____日　　　　　 肺活量（ml）　　　□□□□
　　检测日期_____年____月____日　　　　　 握力（Kg）　　　　□□.□
　　实足年龄　　　　　　　　□□　　　　　50米跑（秒）　　　□□.□
　　点校代码　　　　　　　　□□　　　　　仰卧起坐（次/分） □□
　　检测序号　　　　　　　　□□□　　　　立定跳远（cm）　　□□□
　　班主任签名_____________　　　　　　　 坐位体前屈（cm）　□□□.□

　　裸眼视力　左　　　　 □□　　　　50米×8往返跑___分___秒__
　　　　　　　右　　　　 □□　　　　800米跑 ___分___秒___
　　串镜校正　左　 正片___负片___　 1000米跑 ___分__秒___
　　　　　　　右　 正片___负片__　　　折算秒　　　　□□□.□
　　屈光不正 左　　　　　 □
　　　　　　 右　　　　　 □　　　 粪蛔虫卵　　　　　　　　□
　　正常＝0 近视＝1 远视＝2 其它＝3　　　　阳性＝1 阴性＝2

　　龋齿

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