纳税人证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

地址

车辆基本情况

生产企业名称

发动机号码

厂牌型号

车辆识别代号（车架号码）

购置日期

车辆牌照号码

已缴纳车辆购置税税款

完税凭证号码

申请退税额

完税证明号码

退税原因

纳税人签章

如委托代理人的，代理人应填写以下各栏

代理人名称

代理人（章）

地址

经办人

电话

以下由税务机关填写

接收人：

接收时间：

年　　 月　　 日

主管税务机关（章）：