评估单位对评估结论负责的承　　诺

责任（承诺）人　　　　　　　　 单位印章

年　月　日

建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工 作 的承　　诺

责任（承诺）人　　　　　　　　单位印章

年　月　日

对建设项目或规划区地质灾害危险性评估工作是否符合有关规定的 意 见

备案登记（经办）人：　　　　　　　　备案的国土资源主管部门印章

年　月　日

姓 名

职　　称

所学专业/

从事专业

签　 名

组长

成员

建设项目

名　　称

地　点

（按行政区划详细填写到乡镇村庄）

项目规模情况

（按行业划分的大中小型项目，含用地面积、改建面积、线状工程长度、建筑物高度等）

建设单位名称、地址、联系人及电话

评估项目合同额

评估单位情况

资质等级及编号

联系人

及电话

评估单位名称

评估单位印章

　年　月　日

县（市、区）国土资源主管部门意见

　　　　　　　　备案的国土资源行政主管部门印章

　　年　月　日