3、仪器设施名称请按照仪器设施的规范名称填写，仪器类别和所属类别编码请按照“大型科学仪器分类编码表”填写；
4、申请单位名称请按照本单位法人机构名称正确填报；
5、联系人的联系方式请尽量填全，以便我们及时联系；
6、安装地点请填报拟安装的部门（如下属院、系、科、研究所/室等）；
7、本表下载地址：上海市科学技术委员会主页（www.stcsm.gov.cn）中“通知告示/政府最新公开信息”栏；
8、本表一式二份，一份送交市科委，一份由预算主管部门留存，内容较多时可自行加页。
9、填报咨询：上海市研发公共服务平台管理中心 沐 宏 54065097
袁琪伟 54065102
一、项目单位基本情况
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项目单位地址
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项目单位负责人
| | 组织机构代码
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项目联系人
| | 联系电话
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传 真
| | 邮政编码
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电子邮件
| | 手 机
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二、申购仪器设备概况
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仪器设备名称
| 中文名称：
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英文名称：
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仪器型号规格
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生产国别与地区
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制造商
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预算经费
（人民币）
| 单价（含附件）
| 千元/台套
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拟购置数量
| 台套
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总 价
| 千元
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其中：申请本次资助额
| 千元
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仪器设备主要技术指标及配置（附产品样本或技术说明书）
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三、申请购置理由（含购置必要性、紧迫性、工作内容和主要用途等）
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购置目的（单选）
| □ 1-自用为主； □ 2-对外服务为主
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主要用途
（可以多选）
| □ 01-科研；□ 02-教学；□ 03-行政执法技术保障；□ 04-公共技术服务；□ 05-生产控制； □ 06-其他
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主要应用领域
（可以多选）
| □01-农/林/牧/渔业；□02-医疗/卫生；□03-矿业/冶金；□04-石油/化工；
□05-材料/珠宝首饰；□06-机械；□07-电气工程；□08-电子/信息技术；
□09-仪器/仪表；□10-建筑/道路；□11-交通/运输；□12-食品/药品；
□13-娱乐/体育；□14-大气/海洋/土壤/环境；□15-天文；□16-考古；
□17-能源/核技术；□18-通信/广播/邮政；□19-轻工/纺织；□20-水文气象；□21-其他
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预计年开机小时数
| 小时
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本仪器能否提供对外共享服务
| □ 1-是；□ 2-否（如选“否”，请说明理由，则本表格以下表项不需填写）
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预计每年可供对外共享服务时间
| 小时
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仪器设施相关人员
配备状况
| 预定机组总人数
| 人
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其中：高级职称人员数
| 人
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中级职称人员数
| 人
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初级职称人员数
| 人
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课题依托单位现有同类仪器设施的使用情况说明
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共享服务方案
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服务部门
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| 服务联系人
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联系电话
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| 服务接待时间
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服务形式
| □直接租借使用仪器 □用户委托技术服务
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预期用户范围
和用户数量
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四、申请单位、部门的技术队伍配套保障
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五、仪器设施的安装运行条件及实施计划安排
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设备主机及附件清单
| 名称
| 型号规格
| 数量
| 价格
| 备注
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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| ￥ 千元
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总 计
| ￥ 千元
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