备 注：本表需填报一式三份，企业按物价部门审核意见办理。

　　附表3：
　　企业调价备案表

　　企业名称（盖章）　　 　　　　　　　　　 　　　填报日期：　　　 年　 月　 日

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│　法人代表　│　　　　　│　　　 通讯地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 经办人　 │　　　　　│　　　 联系电话　　　 │　　　　　│　手机　│　　　　　│
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│　商品规格　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│计价单位│　　　　　│
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│调价备案价格│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│提价幅度│　　　　　│
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│　调价时间　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│商品基本情况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　提价理由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 物价部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　初审意见　　　　　　　│　　　　　　　　　审核意见　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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