五、稽核考核
（一）定点医疗机构稽核考核
经市劳动保障行政部门授权，市医保中心参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）和生育保险定点医疗服务协议的相关规定，对生育保险定点医疗机构进行稽核考核管理。稽核查实违规行为的，由市医保中心追回违规费用，并按有关规定进行处罚，同时纳入年终考核和诚信等级评定。
1、生育保险定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，视情节轻重，暂停违规科室和责任医生生育保险服务3-6个月：
（1）在参保职工就诊时未以有效方式对其进行身份识别，造成生育保险基金损失的；采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式，并造成基金损失的；
（2）为参保职工进行检查、治疗，使用特殊医用材料和药品的收入与医生及所在科室收入挂钩的；
（3）生育保险范围内的同类药品、诊疗项目、特殊医用材料有若干选择时，未做到合理选择，或诱导病人使用高档、昂贵品种的；
（4）滥开大处方、滥用抗菌素、乱检查、冒名配药，以及分解收费、多收费、参照收费等乱收费的；
（5）为参保职工提供的医疗服务与卫生行政部门批准的资质和服务项目不一致的；
（6）未严格执行定点医疗机构、药品和医疗服务分级管理的有关规定，提供超服务协议规定范围服务的；
（7）未将参保职工门诊或住院期间由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次门诊产前检查或住院总费用的；
（8）未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的。
2、生育保险定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，视情节轻重，暂停生育保险定点医疗服务资格3-6个月：
（1）下设的分支机构在未取得生育保险定点医疗机构资格前，为参保职工提供生育保险服务的；
（2）诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的；
（3）拒收符合本院住院条件的患者入院的；
（4）将非生育保险病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入生育保险支付范围、擅自增加收费项目、以药易药（物）的；
（5）参保职工在定点医疗机构就诊发生医疗事故后，定点医疗机构向市医保中心瞒报、漏报、迟报或虚报的。
