上述所填写内容及提交的资料真实，愿意承担法律责任。个人签名： 单位盖章：
（填表前请认真阅读表后的填表说明）
填 表 说 明
1、老工伤人员：是指本市实行工伤保险社会统筹前，即1993年8月1日前在本市用人单位因工负伤或首次确诊为职业病的具有本市城镇户籍的国有和集体所有制单位在职职工和在本市领取退休养老金的退休人员。
2、本表适用于已退休的老工伤人员。
3、应同时提交已认定工伤的原始材料或有效证明材料，可以为：（1）受伤时所在单位生产事故责任分析报告以及有效的证明材料；（2）劳动保障部门出具的工伤认定书；（3）市、区、县或县级市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书； （4）安全生产监督部门或主管局（总公司）出具的事故处理批复或者相关证明；（5）卫生行政部门出具的首次诊断为职业病的证明或职业病诊断证明书。
广州市老工伤人员信息登记表（在职）
填报单位： 填报日期： 年 月 日
姓名
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| 性别
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| 出生
年月
| 年 月 日
| 身份证号
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个人社保号
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现所在的单位
| 单位名称
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| 单位社保
登记号
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地 址
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| 邮 编
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联系人
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| 联系电话
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受伤
单位
| 单位名称
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| 社保登记号
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地 址
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| 邮 编
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联系人
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| 联系电话
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工伤
情况
| 工伤原因： □1、生产性事故； □2、职业病； □3、其他原因
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工 伤 时 间： 年 月 日
认定部门及时间： 年 月 日经 认定为工伤。
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评残
情况
| 是否经市劳鉴会评残及评残时间： □ 是， 年 月 日； □ 否 。
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伤残等级：□一级、□二级、 □三级、 □四级、□五级、 □六级、 □七级 、□八级、□九级、 □十级、□未达等
□ 没有评定
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护理依赖等级：□一级、 □二级、 □三级、 □四级。
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