检查项目及内容

分值

检查方法与扣分标准

检查情况及扣分记录

得分

一、医保管理，健全有关组织、制度，执行医保政策规定、医保服务公示的情况

20

查看书面资料及有关设置。无医保管理组织扣5分；无管理制度扣5分；年度计划或总结中对医保工作无提及的扣4分；未在显著位置悬挂定点标牌的扣3分；未设置“医保政策宣传栏”的扣3分

二、医务人员掌握医保政策情况

范围：①《珠海市社会保险反欺诈办法》②《珠海市职工医疗保险费用支付范围管理办法》③珠海市参保职工医疗保险就医及费用结算指南（宣传资料）④服务协议⑤《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》⑥《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

20

设6套问卷，每套5题，现场随机抽2名医务人员，每人任抽一套题回答，每答对1题得2分

三、参保人员诊治资料保管情况

10

抽10天医保处方，任缺1天不得分（当天无刷卡记录的不扣分）；处方未分开保管不得分；资料（处方、POS小票或收费凭据等）保管不全每例扣0.1分

四、门诊处方情况

要求处方违规率为0；有下列情形之一的视为处方违规：①前记缺项②单张处方超出5种药品③普通门诊处方量超过7日用量（或急诊处方超过3日用量）、专科处方超过1个月用量④处方使用代码⑤后记缺医师或药技人员签名

10

抽查100张医保处方，违规率每上升1%扣0.5分（不足1%的按1%算，单张处方多项违规的按一张计算）

五、IC卡有无支付非医保项目

20

抽查100份医保处方及收据，发现有用IC卡支付自费药或自费项目的每例扣0.5分；发现有用IC卡支付保健品、化妆品、食品或其它物品的每例扣10分；发现有冒名就诊的每例扣10分

六、医保结算软件规范操作情况

5

核查医保结算软件的规范操作情况。不懂操作的不得分；发现用“西药费”窗口或套用药品收费的不得分

七、员工参加社会保险的情况（现场要求提供以下资料：①2007年11月的工作人员名册及工资表、②本市参保的员工提供2007年度参保清单、异地参保的提供异地社会保险经办机构出具的参保证明原件及复印件、③退休人员提供身份证及退休证原件及复印件）

15

现场核查2007年度11月份在册员工的年度参保清单，要求应参保人员参保率95%以上，每低1%扣1分

注：①门诊类定点医疗机构列入此类检查；②总分为100分，各项分值扣完为止；③现场不能提供检查所需资料的项目不得分；④有检查内容外违规的，请记录，由考核工作组研究处理；⑤所检查项目现场计分（需核对的请注明），总得分折算后计入年度考核评分（年终检查占年度考核成绩50%）。