检查项目及内容

分值

评分标准

检查情况及扣分记录

得分

住院

分解住院、轻病挂床住院、冒名顶替住院

（要求：违规率为0）

30

违规率每上升0.2%扣3分（不足0.2%按以下方法扣分：①0＜违规率≤0.07%扣1分②0.07%＜违规率≤0.14%扣2分③违规率＞0.14%扣3分）

不合理检查、用药、治疗（要求：违规率为0）

20

违规率每上升0.2%扣1分（不足0.2%按0.2%算）

未按医保政策结算

（要求：违规率为0）

10

违规率每上升0.2%扣0.5分（不足0.2%按0.2%算）

门诊

处方是否符合医保的有关规定

10

每例大处方、自费药按基本药收费扣0.5分；持他人医疗卡就医，每例扣1分

暗访

医疗IC卡、社会保障卡支付非医保范围项目

10

支付保健品每例扣1分，支付自费药每例扣0.5分

投诉、报销发现的违规

10

核实每例扣1分

配合医保工作

1、是否按时报送资料、准备病历；

2、是否及时参加会议；

3、是否及时传达会议精神；

4、是否核实病人身份

10

每例违规扣1分

总得分：