检查项目及内容

分值

检查方法与扣分标准

检查情况及扣分记录

得分

一、医保管理，健全有关组织、制度，执行医保政策规定、医保服务公示的情况

10

查看书面资料及有关设置。无医保管理组织扣2分；无管理制度扣2分；年度计划及总结对医保工作无提及的扣2分（有提及但无医疗服务、费用控制等情况分析的扣1分）；未在显著位置悬挂定点标牌的扣2分；未设置“医保政策宣传栏”的扣2分

二、医务人员掌握医保政策情况

范围：①《珠海市社会保险反欺诈办法》②《珠海市职工医疗保险费用支付范围管理办法》③珠海市参保职工医疗保险就医及费用结算指南（宣传资料）④服务协议⑤《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》⑥《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

20

设10套（医疗类6套、结算类4套）问卷，每套5题，由医务人员任抽一套题回答。现场随机抽问，三级医院10人，二级医院6人，一级医院3人。每题分值按抽题总量平均分配

三、参保人员诊治资料保管情况

10

按三、二、一级医院分别抽3、5、10天的医保处方，任缺一天不得分（当天无刷卡记录的不扣分）；处方未分开保管不得分；资料（处方、POS机小票或收费凭据等）保管不全每例扣0.1分

四、门诊处方情况

要求处方违规率为0；有下列情形之一的视为处方违规：①前记缺项②单张处方超出5种药品③普通门诊处方量超过7日用量（或急诊处方超过3日用量）、专科处方超过1个月用量④处方书写使用代码⑤后记缺医师或药技人员签名

10

按三、二、一级医院分别抽300、200、100张医保处方，违规率每上升1%扣0.5分（不足1%的按1%算，单张处方多项违规的按一张计算）

五、IC卡有无支付非医保项目

10

按三、二、一级医院分别抽300、200、100张医保处方及收据，发现用IC卡支付自费药或自费项目的每例扣0.5分；发现用IC卡支付保健品、化妆品、食品或其它物品的每例扣5分；发现有冒名就诊的每例扣5分

六、住院医疗服务情况

出现下列情形之一的视为住院违规：①不符合出、入院标准；②冒名住院；③分解住院④挂床住院⑤提供需先自付部分费用的诊疗项目、药品及“三个目录”外的服务未征得参保人或其家属书面同意⑥存在用药适应症不明确、预防应用抗菌素不合理、联合应用抗菌素不正确等情形⑦出院带药超过1周用量（慢性病人超过1个月用量）⑧住院参保人未加医保标识（查看住院病人一览表）

20

按三、二、一级医院分别核查100、60、30份出院医保病历（少于30份的按实际数），现场核查住院参保人10名（少于10人的按实际数），发现①-④项的每例扣5分（界定违规有争议的，邀请相关医疗专家3-5名集体确定）；发现⑤-⑧的每例扣0.5分（①-④与⑤-⑧不重复扣分）

七、费用控制情况

15

定额结算每超1%扣0.5分（不足1%的按1%算）

八、员工参加社会保险的情况

5

现场核查2007年度11月份在册人员参保资料，要求应参保人员参保率95%以上，每低1%扣1分（不足1%的按1%算）

注：①有住院结算的定点医疗机构列入此类检查；②总分为100分，各项分值扣完为止；③现场不能提供检查所需资料的项目不得分；④有检查内容外违规的，请记录，由考核工作组研究处理；⑤所检查项目现场计分（需核对的请注明），总得分折算后计入年度考核评分（年终检查占年度考核成绩50%）。