药店名称

营业执照号

药品经营许可证号

GSP认证号

所有制形式

单位地址

联系人

联系电话

单 位 开 户 银 行 账 号

（中行、农行、工行、商业银行）

人员构成

药学技术人员数

执业药师：　　　　　　药师：　　

其中西药师：　　名 ；中药师：　　名

营业人员数

其他人员数

合　 计

单 位 申 请

申请珠海市医疗保险定点零售药店资格。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖　章）

法人代表（负责人）签名：　　　　　　　　　　 年　 月　 日