主要医技科室及辅助部门

科室名称

专业人数

主要设备或器械名称、数量（含管理用计算机）

主要专科

专科名称

专科特色或专长

申请内容

申请珠海市医疗保险定点医疗机构资格

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖　 章

法人代表签字：

年　　 月　　 日

备　注

1、随表附送以下材料：（1）《医疗机构执业许可证》（原件、复印件）（2）《医疗机构诊疗科目核定表》（原件、复印件）（3）《组织机构代码证》（原件、复印件）（4）药品监督管理部门检查合格的证明材料（原件、复印件）（5）物价部门检查合格的证明材料（原件、复印件）（6）员工名册（注明职称、科室、岗位、执业或上岗证书名称、签订劳动合同、参加社会保险的情况），材料不全不予受理；

2、现场评估时，医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件；

3、主要医技科室、辅助部门及专科情况，各单位根据实际情况填写；

4、医务人员指除行政后勤人员外的医、护、药、技等卫技人员；

5、本表一式二份，由市劳动和社会保障局、市社会保险基金管理中心各存一份。