1．《工伤保险协议服务机构申请表》（详见附表）（由市劳动保障行政部门统一规定格式，可在http：//www.cqldbz.gov.cn网上下载）；
2．《医疗机构执业许可证》或《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》复印件；
3．医疗机构等级证书及相关证明材料，药品监督管理检查合格证明材料，物价部门颁发的《收费许可证》复印件；
4．《企业法人营业执照》和《假肢制作师执业资格证书》；
5．辅助检查及大型医疗设备配备情况；
6．工伤医疗、康复或辅助器具配置服务专科特色介绍和工伤医疗、康复或辅助器具配置服务工作方案。
（二）区县劳动保障部门收到申请后10个工作日内将申请机构的材料送市劳动保障行政部门；
（三）市劳动保障行政部门自收到区县（自治县）劳动保障行政部门上报材料或受理申请之日起30个工作日内对申请单位的资料进行审核，符合条件的，市劳动保障行政部门发文向社会公布。
三、协议签订
（一）按规定由工伤保险经办机构与已公布的机构签订服务协议。
签订服务协议时必须对解除、终止服务协议的情况作出规定，具体应包含以下内容：
1．违反工伤保险有关法律、法规并造成严重后果的；
2．一年内服务质量投诉超过2起，经查证属实的；
3．弄虚作假骗取工伤保险基金的；
4．一年内协议服务机构收治工伤职工不足10人或一年内市级转诊协议服务机构收治转诊工伤职工少于30人的；
5．不严格履行服务协议或拒签服务协议的；
6．被卫生等行政部门取消执业资格的；
7．违反工伤保险有关规定，经劳动保障行政部门责令限期整改，拒不整改的；
8．转让协议服务资格的。
9．从解除、终止服务协议之日起3年内不再签订服务协议，并通过重庆市劳动保障网对外公布。
（二）市劳动保障局将定期向社会公布协议机构履行服务协议的情况。
附件：
工伤保险协议服务机构申请表
单位名称
|
|
机构代码
|
| 法人代表
|
|
所有制形式
|
| 机构类别
|
|
医院等级
|
| 邮政编码
|
|
单位地址
|
|
联系人
|
| 联系电话
|
|
执业许可证号
|
|
单位开户银行及帐号
|
|
卫生技术人员构成
|
| 总人数
| 高级职称
| 中级职称
| 初级职称
|
医生
|
|
|
|
|
护士
|
|
|
|
|
医技人员
|
|
|
|
|
其他人员
|
|
|
|
|
合计
|
|
|
|
|
科室设置及病床数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
科室设置及病床数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请
事项
|
法人代表签字
（单位盖章）
年 月 日
|
区县（自治县）劳动保障行政部门审核意见
|
（盖章）
年 月 日
|
市劳动
保障行政部门审核
意见
| （盖章）
年 月 日
|
备注
| |
