第二十三条 参保人员住院医疗费用由基金和参保人员按以下比例承担：
（一）住院起付标准以下的部分由个人自负。
（二）住院起付标准以上、最高支付限额以下部分由基金和个人共同承担：
社区卫生服务机构基金支付 65%，个人自负 35%；
一级医院基金支付 60%，个人自负 40%；
二级医院基金支付和个人自负各 50%；
三级医院基金支付 40%，个人自负 60%；
最高支付限额以上的部分，由个人全部自负。
对城镇居民的无法定赡养人和无抚养人、农村居民的五保户住院医疗费用基金支付比例相应提高 10%。享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按城市医疗救助的有关规定给予救助。
连续参保缴费满二年的参保人员，从参保缴费的第三年起，其住院医疗费用基金支付比例，每年相应提高 2%，提高比例最多不超过 10%。
第二十四条 未成年人发生无他方责任人的意外伤害，在1000元及以下的门诊医疗费用，经医疗保险经办机构审批，由基金支付50%；住院医疗费用按本办法的有关规定执行。
第二十五条 参保人员恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等重大疾病患者，由劳动保障行政部门等组成的医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定特殊门诊医疗费用支付标准，基金起付标准均为200元。同时患几种门诊大病的，按其医疗费用支付标准最高的一种执行。
第二十六条 参保人员有下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒的；
（二）发生医疗事故、交通事故的；
（三）属于工伤、职业病的医疗和康复的；
（四）整形、整容的；
（五）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医和住院的；
（六）异地、出国、赴港、澳、台地区医疗的；
（七）其他违法行为导致病、残、伤的。
第五章 参保和就医管理
第二十七条 符合参保条件的同一家庭成员，除已参加城镇职工或灵活就业人员医疗保险的成员外，应同时以家庭为单位持《户口薄》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》、《五保户证》等有效证件的原件，复印件2份，到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障工作机构办理申报登记、资格审核、异动变更等参保手续。
