街道社保所经办人签字： 填表日期： 年 月 日
附件2
填表说明
一、下列指标由街道社保所如实填写或在□内打“√”：
1.社会保险登记证编码，2.单位名称，3. 所在部门（非必录指标），4.城镇居民零散参保人员标识，5.缴费人员类别（残疾或重残无业居民指标项），6.医疗参保人员类别（残疾无业居民指标项），7.享受医疗财政补助标识。
二、下列指标由本人依据户口簿内容如实填写或在□内打“√”：
姓名、公民身份号码（填写经公安机关进行升位后的 18 位号码）、性别、出生日期、出生地、民族、户口性质、户口所在地地址、户籍所在地。
三、下列指标由本人依据目前情况如实填写或在□内打“√”：
1．缴费人员类别与医疗参保人员类别中的无业居民指标项。
2．户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称。
（1）参保人员如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；
（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，户口所在区县名称：填 “亦庄开发区”，户口所在街道（乡镇）名称：填“开发区医疗保险代理处”。
3．居住地地址、邮政编码（填写本人目前居住地的详细通讯地址、邮政编码）、参保人电话。
4. “参保人自缴”（由本人缴纳的请如实填写或在□内打“√”）。
（1）缴费方式：请参保人员尽量选择“银行扣款”，对办理银行卡（折）确有困难的参保人员可选择“现金缴费”。
（2）缴费年度：在每年的9月至11月期间初次参保的无业居民，可同时缴纳本年度和下一年度的医疗保险费；凡在上述时间段以外时间初次参保的，只能缴纳当年度的医疗保险费。
（3）扣款银行：请参保人员在两家银行中选其一。
（4）京卡卡号或邮政储蓄账号：请左对齐如实填写相应银行的卡（折）号。北京银行为《京卡》（借记卡）卡号、邮政储蓄银行为《邮政储蓄存折》主账号。
5、“参保人亲属代缴”与“参保人亲属信息”（由亲属代缴的请如实填写或在□内打“√”）。
（1）“参保人亲属代缴”的内容参照“参保人自缴”的内容填写。
（2）参保人亲属信息中的姓名、公民身份号码、性别、与参保人关系、电话、居住地地址、居住地邮政编码如实填写。其中与参保人关系包括夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孙、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟或其他亲属关系。
