获奖项目名称

等　　级

排　　名

评奖部门

年　　度

专家特长

在连工作时间及从事的专业技术工作

累计工作时间

年平均在连工作时间

主要贡献：（不超过1000字）

聘 用 单 位 意 见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖　章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日