（二）经办机构和参保人员的结算
1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费；
2.参保人员探亲、外出因病住院的医疗费用；
3.参保人员符合转诊、转院规定的，转入外埠医院治疗所发生的医疗费用；
4.参保人员急诊时在非定点医院发生的医疗费用。
第六条 参保人员因病需转诊转院的，按照自治区范围内定点医疗机构就医治疗的办法执行。转往自治区及区外的，按逐级转院的办法办理，经办机构在审批转诊转院时，要标明转往地区医院的具体名称。参保人员在本州范围内转换医院和异地居住人员在居住地住院不属于转诊转院。
第七条 参保人员探亲、外出、异地居住、转诊转院等属于参保人员和经办机构直接结算的医疗费用，需出具所在地社区居民委员会证明、出院小结、有效票据及各种用药及诊疗的明细清单结算。不能出具上述材料的，所发生的医疗费用由参保人员自付。
第八条 定点医院发生的费用应于次月10日前申报，经办机构应在15个工作日内审核结算。在结算时按照应付额的90%支付，剩余的10%作为预留保证金，待年终考核结束后，根据考核结果给予支付。
第九条 经办机构与定点医院结算采取“定额控制”的办法，各级别医院参保人员平均住院的费用原则确定为：地州级二级以上医疗机构3500元；县级二级医疗机构2500元：其他二级医疗机构（含专科医院）1700元：一级医疗机构1200元，具体的人均住院费等指标在公开招标时确定，并按签订的《合同书》执行。
第十条 参保人员在外出、探亲期间突发疾病可就近入院，参保人员或家属应于入院3日内向经办机构申请备案，其急诊抢救期间（须有抢救病程纪录可查）所发生的医疗费用，应列入本次住院费用统一结算。
第十一条 参保人员就医时，定点医疗机构应按照急性病三天量、慢性病七天量，最长不超过两周量的原则给药；住院病人出院带药量最长不得超过两周用量。
第十二条 定点医院要建立健全财务管理制度，设立基本医疗保险服务窗口，并有专人负责医疗保险工作。
第十三条 经办机构在审核结算时，对定点医院发生的挂名、冒名住院、以药换物、分解收费、重复结算等违规医疗费用暂不结算，并及时报州劳动和社会保障局进行查处，州劳动和社会保障局应在30个工作日内做出最终决定。
