项目名称

工程地址

项目性质

新建□　改建□　扩建□ 技术改造□ 技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)

　　　　　　　　　　　　　　 其中：职业卫生投资　　　　　　万元

实际总投资(万元)

　　　　　　　　　　　　　　 其中：职业卫生实际投资　　　　万元

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价

报告审核或备案

报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核批准或备案文号

职业病危害类别

轻微□　 一般□　 严重□

严重职业病危害

建设项目职业病

防护设施设计审查

设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

申请类别

备案□　 验收□

职业健康检查

职工总人数

男

女

职业病危害

接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌证人数

职业卫生培训

受培训负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生

管理措施

职业病防治计划和实施方案

有□　　　　无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有□　　　　无□

职业卫生管理制度和操作规程

有□　　　　无□

职业卫生档案和健康监护档案

有□　　　　无□

职业病危害事故应急救援预案

有□　　　　无□