填表说明：
1、本表由县（区）残联组织填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份假肢装配站存档。
2、填表时，选项内容在符号“ □ ”上打钩；其他内容如实填写。
附4：
2008年市委、市政府为民办实事项目
“残疾人康复工程”赠送轮椅申请表
县（市、区） 编号：
基
本
情
况
| 姓 名
|
| 性 别
| 男 □
女 □
| 民族
|
|
身份证号
|
| 联系
电话
|
|
残疾证号
|
|
家庭地址
|
| 邮政
编码
|
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肢体
残疾
| □偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □儿麻 □多重残疾
|
经济
状况
| 1、无劳动能力、无法定赡养人、无生活来源的“三无”患者；□
2、享受“革命五老”待遇的患者； □
3、享受城镇和农村居民最低生活保障的患者。 □
|
乡镇
残联
意见
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（盖 章）
年 月 日
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县（市、区）
残联
意见
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（盖 章）
年 月 日
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市残联
意见
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（盖 章）
年 月 日
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筛查人员签字
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| 筛 查 日 期
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