1. 住院及特定门诊待遇标准。参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额为4万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付；特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》执行。
2. 门诊待遇标准。参保人发生符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的基本医疗费，基金按60％核付。
（五）参保人就医管理及基本医疗费的结算方式
1. 就医管理
医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。参保人必须遵守定点就医及医保有关转诊转院、用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围及支付标准等方面的规定；应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为。
定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
2. 费用结算
社会保障部门与定点医疗机构按“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费，按病种限额结算特定门诊基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费。
（六）相关事项
1. 本通知实施后，综合基本医疗保险参保人的缴费、待遇标准不变；按规定随职工由用人单位办理参保的子女，除保持现行住院待遇不变外，增加门诊待遇，其相应的医保费按本通知第一条第（二）项第1款的规定和原缴费基数计征。
2. 应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。
3. 一次性缴费人员、按月领取养老金或失业金人员的参保缴费办法由市社会保障局按有关规定另行制定。
二、组织实施
建立和完善医保制度是政府重视和加强民生建设、推动经济社会双转型、构建富强和谐新东莞的重要举措，对进一步保障群众的基本医疗具有重要的意义。为确保医保制度顺利实施，各有关部门要各司其职，密切配合，加强协调，为顺利推进医保制度创造有利条件。
