自查单位

自查单位

负 责 人

单位自查实施人

自查单位地址

自查单位

联系电话

单

位

场

所

分

类

□人员密

集场所

□宾馆、饭店、商场、集贸市场、体育场馆、会堂、公共娱乐场所等公众聚集场所；

□学校；

□医院；

□客运车站、码头、民用机场；　

□公共图书馆、公共展览馆；

□劳动密集型企业；

□易燃易爆单位；□“三合一”场所； □高层建筑；　□地下空间场所；□文物古建筑； □大型寺庙； □其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

火灾

隐患

自查

情况

□存在隐患

具体情况为：

□无隐患

火灾

隐患

自改

措施

　　　　　　　　自查单位负责人（签名）：

　　　　　　　　 年　　月　 日　

备注

此表一式三份，一份自查单位自存，一份派出所存档，一份报同级消防部门备案