自查单位负责人

单位自查

实 施 人

单位地址

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电　话

单

位

场

所

分

类

□人员密

集场所

□宾馆、饭店、商场、集贸市场、体育场馆、会堂、公共娱乐场所等公众聚集场所；

□学校；

□医院；

□客运车站、码头、民用机场；

□公共图书馆、公共展览馆；

□劳动密集型企业；

□易燃易爆单位；□“三合一”场所； □高层建筑；　□地下空间场所；□文物古建筑； □大型寺庙；□其他

火灾

隐患

自查

情况

□存在隐患

具体情况为：

□无隐患

火灾

隐患

自改

措施

自查单位负责人（签名）：

年　　月　 日

备注

此表一式两份，一份自查单位自存，一份报当地消防部门备案