遵义市人民政府办公室
二○○八年三月十四日
附件一：
建筑消防设施单位自查统计表
┌──────┬─────────────────────┬───────┬─────┬
│ 产权单位 │ │ 法人代表 │ │
│（使用单位）│ ├───────┼─────┤
│ │ │ 联系联系 │ │
├──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤
│建筑工程名称│ │ 工程地址 │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤
│ 使用性质 │ │ 耐火等级 │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤
│ 层 数 │ │ 建筑高度 │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤
│ 占地面积 │ │ 建筑面积 │ │ │
├─┬────┼─────┬───┴───┬───────┴───────┼─────┤
│消│系统类型│1、市政直 │ 防 │ 系统形式 │1、正压送 │
│防│ │接供水（ │ 排 │ │风（）；2 │
│栓│ │ ）； │ 烟 │ │、送风排烟│
│系│ │2、水箱水 │ 系 │ │（）；3、 │
│统│ │泵供水（ │ 统 │ │机械排烟（│
│ │ │ ）； │ │ │ ）；4、 │
│ │ │3、其它供 │ │ │通风兼排烟│
│ │ │水方式（ │ │ │（） │
│ │ │ ）； │ │ │ │
│ ├────┼─────┤ ├───────────────┼─────┤
│ │设置部位│ │ │ 设置部位 │ │
│ ├────┼─────┤ ├───────────────┼─────┤
│ │开通及受│ │ │ 开通及受损情况 │ │
│ │ 损情况 │ │ │ │ │
├─┼────┼─────┴───────┴───────────────┴─────┤
│火│系统形式│1、区域报警（ ）；2、集中报警（ ）；3、控制中心报警（） │
│灾├────┼───────────────────────────────────┤
│自│设置部位│ │
│动├────┼───────────────────────────────────┤
│报│开通情况│ │
│警│ │ │
│系│ │ │
│统│ │ │
├─┼────┼───────────────────────────────────┤
│自│系统形式│1、市政供水（）；2、水箱水泵供水（）；3、其它供水（ ） │
│动├────┼───────────────────────────────────┤
│喷│设置部位│ │
│水├────┼───────────────────────────────────┤
│灭│开通及受│ │
│火│ 损情况 │ │
│系│ │ │
│统│ │ │
├─┼────┼─────┬───────────┬───────┬─────────┤
│气│系统形式│1、CO2（ │ 泡沫灭火系统 │ 系统类型 │1、抗溶性氟蛋白（ │
│体│ │）；2、七 │ │ │ ）；高倍（）；低│
│灭│ │ 氟丙烷 │ │ │ 部（） │
│火│ │（ ）；3 │ │ │2、半固定（ ）； │
│系│ │、气溶胶（│ │ │移动（）；固定（）│
│统│ │ ）；4、 │ │ │ │
│ │ │ 其它（） │ │ │ │
│ ├────┼─────┤ ├───────┼─────────┤
│ │设置部位│ 设置部位 │ │ 设置部位 │ │
│ ├────┼─────┤ ├───────┼─────────┤
│ │开通及受│开通及受损│ │开通及受损情况│ │
│ │ 损情况 │ 情况 │ │ │ │
├─┴────┼─────┴───────────┴───────┴─────────┤
│自动消防设施│是否经过公安消防部门培训 │
│ 操作 ├───────────────────────────────────┤
│维护人员情况│ │
├──────┴───────────────────────────────────┤
│ 是否建立建筑自动消防设施维护保养管理制度 │
├──────────────────────────────────────────┤
│消防部门对消防设施 │
│损毁及使用情况的整（盖章） │
│体评价意见 │
│年月日 │
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