说明：1、收费项目和收费标准按照实际收费情况填写。
　　2、依据文件是指：此收费项目所依据的国家和天津市物价部门或业务主管部门下发的文件。
　　3、自行确定或与委托人协商确定收费标准的收费项目，要填写具体的服务内容和收费标准。
　　4、需要说明的情况可另附文字材料。

　　主管部门：（章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

收 费 项 目	计费单位	收费标准	依 据 文 件	备 注

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