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云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法


  第二十八条 劳动保障行政部门要不断完善对定点服务机构的考核考评制度,明确考核指标和办法,考核结果要与医疗费用结算标准挂钩,建立定点服务机构的准入和退出等奖惩机制。

第五章 监管

  第二十九条 医疗保险经办机构利用医疗保险管理信息系统实施医药费用动态监控,也可聘请社会义务督查员,开展违规违约行为有奖举报活动。

  第三十条 定点服务机构违反基本医疗保险服务规定的,根据省政府86号令第二十五条规定,由县以上劳动保障行政部门责令改正,给予警告,扣回不应由医疗保险基金支付的费用;情节严重的,取消定点资格。

  第三十一条 定点服务机构有下列行为之一的,给以警告并限期整改,年度出现三种情形的,取消定点服务机构资格:

  (一)医疗收费与医疗文件记录不符,医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用的;

  (二)参保人员投诉查实后仍不及时处理的;

  (三)不使用规定的专用病历、处方或处方严重超量的;

  (四)拒绝为参保人员提供每日费用明细清单的;

  (五)“五率”控制指标不符合规定标准的。

  第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一的,给予警告,暂停定点资格3个月,并限期整改;年度内出现两种情形的,取消定点医疗机构资格:

  (一)不认真查验医疗保险就医凭证,发生冒名门诊、冒名住院,未及时制止的;

  (二)擅自提高医疗收费标准,分解住院人次、分解医疗收费项目,转嫁基金支付和个人负担;

  (三)将明确规定的自费项目和未经劳动保障行政部门审定的医疗收费项目列入医疗保险统筹基金结付;

  (四)通过不正当药品促销手段,获取医保药品回扣被查实的;

  (五)多收多记医疗费用,提供虚假单、票据,出据虚拟证明造成医疗保险基金损失的;

  (六)其它违反医疗保险规定的行为。

  第三十三条 定点医疗机构有下列行为之一的,取消定点资格:


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