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湘西自治州城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构和就医及费用结算管理暂行规定

  (七)首诊医疗机构对参保人的医疗情况进行公示。

  第四条 参保人办理参保手续时,以家庭为单位,自愿选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构。首诊医疗机构与参保人及家庭签定服务协议,明确双方的权益与义务。

  定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保家庭和参保人的首诊选择。

  参保人选择首诊医疗机构后,在一个年度内不得以任何理由进行更改。次年续保缴费时,可重新选择。

第三章 就诊与转诊

  第五条 参保人因病就诊住院,原则上应在首诊医疗机构进行诊治,入院时须出具《城镇居民基本医疗保险证》,身份确认后,进入城镇居民基本医疗保险参保人住院管理。

  出院时,就诊医院对参保人的住院医疗费用发生情况在其《城镇居民基本医疗保险证》上进行登记。

  第六条 首诊医疗机构对需住院治疗的参保人,应严格入院和出院标准,及时办理住院手续。因病情原因和限于技术或者设备条件,对不能诊治的参保病人,首诊医疗机构应按规定及时办理转诊手续,也可转往专科医院进行治疗。

  第七条 急诊、抢救危重病人因病情特殊可直接到就近的医疗机构就诊,但需在3个工作日内由家属或就诊医疗机构的兼管人员凭《城镇居民基本医疗保险证》和相关资料到首诊医疗机构补办转诊登记手续,首诊医疗机构应及时对其情况进行核实,按规定办理转诊手续,并建档备查。

  第八条 参保人符合计划生育政策规定的生育,原则上在首诊医疗机构生产;需在首诊医疗机构外生产的,应在生产前按规定到首诊医疗机构办理转诊手续。

  第九条 凡未按规定办理转诊手续的参保人,所发生的医疗费用均不予报销。

  第十条 经评定符合特殊病种诊断的参保人,由所属的医疗保险经办机构审批给首诊医疗机构,首诊医疗机构根据病情进行就医服务,并建档管理。

  第十一条 首诊医疗机构应加强对转诊住院人员的管理,合理控制医疗费用。

第四章 医疗费用结算

  第十二条 参保人在首诊医疗机构就医的住院医疗费用由首诊医疗机构直接结算,其中自付部分由个人交纳,包括起付标准内费用、医保政策规定不予支付的费用和政策内比例自付费用,其余费用由城镇居民基本医疗保险基金按《暂行办法》的规定,由首诊医疗机构从预算费用中列支。


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