工程名称

工程地点

结构层次

建筑面积

建设单位

现场代表

施工单位

项目经理

监理单位

项目总监

重大危险源名　　　称

备案号

起始时间

拟结束时间

责任监控人

联系电话

项目经理（签字）：　　　　　　　　项目总监（签字）：

施工单位（盖章）：　　　　　　　　监理单位（盖章）：

日　　期：　　　　　　　　　　　 日　　期：