工程名称

工程地点

结　 构

层　 次

建筑面积

开工日期

建设单位

现场代表

拟竣工日期

施工单位

项目经理

联系电话

监理单位

项目总监

联系电话

序　号

重大危险源名称

拟施工日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

项目经理（签字）：　　　　　　　　　 项目总监（签字）：

施工单位（盖章）：　　　　　　　　　 监理单位（盖章）：

　　　日　　期：　　　　　　　　　　　　　日　　期：