姓　　名

身份证件编号

就业

情况

工作单位

单位

性质

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

　　　　　元 （大写：　　　　　　　　　　元）⑤

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字：　　　　　　　　 劳资（人事）部门盖章

　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

个人社会养老保险帐户

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤＝①＋②＋③-④

收件日期

年　 月　 日

报送材料（份）

收 件 人

申请人签字

初调查评议及第一次公示情况

入户调查时间：　　　年　　月　　日

　　入户调查情况： □与申报情况相符　 □与申报情况不相符

不符情况说明：

评议时间：　　　年　　月　　日

　　评议意见：　　 □与申报情况相符，同意申请

　□与申报情况不相符，不同意申请

　　不符情况说明：

公示日期：　　年　 月　 日至　　年　 月　 日

公示地点：□户籍登记地　 □现居住地　 □工作单位

经第一次公示，该家庭人口、住房、收入、资产和优先条件情况：

（　）无异议；

（　）有异议，异议情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　异议核实情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

　经办人：　　　　　　　负责人：　　　　　　　　 年　　月　　日

初初审意见

经初审：

家庭收入：申请家庭　　 年家庭总收入　　　　　元。

家庭资产：申请家庭　　 年总资产净值　　　　　　　万元。

家庭住房：　　　年，使用面积　　　　　m² ，同户籍下共居人口　　　人，

人均住房使用面积　　　　　　m²。

是否属于优先范围：　　　（属于　　　　　　　　　　　 类优先范围）

　其他情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（　）该家庭收入、资产和住房情况符合限价商品住房申请条件。

（　）该家庭不符合限价商品住房申请条件，已于　　年　 月　日书面通知该家庭。

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

经办人：　　　　　　 负责人：　　　　　　　　 年　　月　　日

配售意见

根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障管理部门联合评议，为该家庭确定配售方案：

家庭人口　　　人；姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭人口结构：□单身1人　　　□夫妻2人　　　□同性单亲2人

□异性单亲2人　　□三口之家3人　　　□祖孙三代3-4人

□夫妻及两单身同性子女4人　 □夫妻及两单身异性子女4人

□老两口和小两口4人　　□祖孙三代（老两口和小三口）5人

配售限价商品住房　　　 户型。

原住房处置：　□不腾退　　□腾退　　　（□是　□否　含自建房）

腾退房地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

经办人：　　　　　　　负责人：　　　　　　　　 年　　月　　日