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│评估报　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│告名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│评估单　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│位名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位资　　│　　　　　　　　　│　　　　评估项目负责人　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│质等级　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│评估类型　│ 建设用地 │　　　│　　　 规划用地　　　 │　　　　　　　│　 矿山　 │　　　│
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│评估工　　│　　　　　　　　　│　　　　 报告提交时间　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
│作时间　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│评估范围地质环境简况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│规划阶段地质灾害危险性评估对该地块地质灾害评估结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│评估范围地质灾害现状及建设中、项目完工后危险性预测：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主要地质灾害防治措施意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│地质灾害危险性评估等级：　│　 一级　 │　　　│　 二级　 │　　　　│　三级　│　　　　　│
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│评估报告审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│专家组评审结论│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（含评估范围适│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│宜性和主要地质│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│灾害防治措施意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 见）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│报告技术审查时│　　　　　　　　　　　　　│评审专家人数　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　间　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│评审专│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│家签　├─────┼───────┼───────┴───────┬───┴───────┤
│　名　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　 专家组长签名　　　　 │　　　　　　　　　　　│
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│国土资源管理部门审查认定意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签章）　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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