被检查单位名称

地　　址

被检查单位主管单位名称

被检查单位负责人

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单

位

场

所

分

类

情

况

□人员密

集场所

□宾馆、饭店、商场、集贸市场、体育场馆、会堂、公共娱乐场所等公众聚集场所；

□学校；

□医院；

□客运车站、火车站；　

□公共图书馆、公共展览馆；

□劳动密集型企业；

□“三合一”场所； □高层建筑；　□地下空间场所；　□易燃易爆单位；　　

□文物古建筑；　　 □三级以下耐火等级公共建筑。　　□彩钢板建筑；　　

□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

火

灾

隐

患

情

况

□存在隐患

具体情况为：

□无隐患

被

检

查

单

位

意

见

　　　　　　　　被检查单位负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日