附件四
城市排水许可申请表
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│申请单│ │
│ 位 │ │
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│详细地│ │ 邮政编码 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───┼───────┬──┬───────┬─┬───┴───────┬───┴────┤
│法人代│ │联系│ │电│固定电话 │ │
│ 表 │ │ 人 │ │话├───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │手 机 │ │
├───┼───────┴──┴───────┴─┴───────────┴────────┤
│E-mail│ │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│工程名│ │
│ 称 │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│工程地│ │
│ 址 │ │
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│ 预计总排水量（m3） │ │
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│日排水量（m3）│ │ 排水起止日期 │ │
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│ 排水口数量（ │ │ 计量方式 │ │
│ 个） │ │ │ │
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│含砂量控制标准│ │ 检测方法 │ │
├───────┴──────────┴─────────────┴────────────┤
│ 审批情况 │
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│ │
│审批部门意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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│年 月 日 （盖章） │
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