附件2：
北京市病原微生物实验室及实验活动备案表（试行）
实验室设立单位名称（盖章）：_______________________________________________________________
组织机构代码：______________________________________________________________________________
上级主管部门：______________________________________________________________________________
单位性质：___________________________________________________________________________________
法人代表（签字）：___________________________________________________________________________
所在区县：___________________________________________________________________________________
地址：________________________________________________________________________________________
邮政编码：___________________________________________________________________________________
实验室管理的职能部门：_________________________________________________________________________
联系人：_______________________________________________________________________________________
联系电话：_____________________________________________________________________________________
填表日期：____________年__________月_________日
北京市卫生局制
填表须知
1．本表适用于北京市病原微生物实验室及实验活动的备案。
2．填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。
3．填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。
4．填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。
5．实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在区县卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。
6．本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。
实验室信息汇总表
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┃序号 ┃ 实验室名称 ┃ 检测项目* ┃ 生物安全级别 ┃
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*检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）
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┃ ┃ 名称 ┃ ┃
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┃ ┃ 地址 ┃ ┃
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┃ ┃所在区（县） ┃ ┃ 联系人 ┃ ┃
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┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃ 传真 ┃ ┃
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┃ 实 ┃ 电子信箱 ┃ ┃
┃ 验 ┃ ┃ ┃
┃ 室 ┃ ┃ ┃
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┃ 基 ┃ 始建时间 ┃ ┃ 占地面积 ┃ ┃
┃ 本 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 信 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 息 ┃ 实验室所 属机构名称 ┃ ┃
┃ ┃ （可不具备法人资格） ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ □研究□教学□临床□病控□检疫检验 ┃
┃ ┃ 实验室用途 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ □生产□其他（请注明）__________ ┃
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┃ ┃实验室生物安全级别与 ┃ BSL－1____个BSL－2____个 ┃
┃ ┃数量（1上标） ┃ ┃
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┃ ┃ 实验室 ┃ 固定___个 离开固定设施的现场_____个 ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 设施特点 ┃ 临时_____个 可移动_______个 ┃
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┃ ┃实验室人员 ┃ 工作人员______名，其中技术人员_____名 ┃
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┃ ┃ 姓名 ┃ ┃ 职务 ┃ ┃
┃实验 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃室负 ┃ 职称 ┃ ┃ 学历 ┃ ┃
┃责人 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 专业领域 ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃检定／校准 ┃ 购置 ┃ 设备 ┃
┃ ┃名称 ┃数量 ┃生产厂家 ┃规格型号 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 周期 ┃ 日期 ┃ 状态 ┃
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┃生物 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃安全 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃及防 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃护设 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃备（2上标） ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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