注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表二：
| 工程概况 | 工程名称 | | 工程地址 | |
| 工程规模 | M2 （ M ） | 结构类型 | | 层数 | |
| 工程总造价 | 万元 | 工程类别 | |
| 计划开工日期 | | 计划竣工日期 | |
| 建设单位 （盖章） | | 法定代表人 | | 电话 | |
| 项目负责人 | | 电话（手机） | |
| 经办人 | | 电话（手机） | |
| 施工单位 （盖章） | | 法定代表人 | | 电话 | |
| 项目负责人 | | 电话（手机） | |
| 项目安全负责人 | | 电话（手机） | |
| 资质等级 | | 证书编号 | |
| 监理单位 （盖章） | | 法定代表人 | | 电话 | |
| 项目负责人 | | 电话（手机） | |
| 资质等级 | | 证书编号 | |
| 专职安全员 | 安全生产考核合格证书编号（验原件） | 备注 |
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| 监督单位 | | 监督注册受理机构 （盖章）
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