附件： 1、单位场所消防安全登记表
2、单位火灾隐患自查整改承诺书
二○○八年三月十七日
单位火灾隐患自查整改承诺书
编 号：
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│ 单 位 名 称 │ │ 单位 │ │
├─────────┼────────────────────────────────┤ 印鉴 │ │
│ 地 址 │ │ │ │
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│使│ 人 │□1、影剧院、礼堂 │□2、夜总会 │□3、网吧 │
│用│ 员 │□4、舞厅、卡拉OK厅 │□5、游艺厅 │□6、保龄球馆 │
│性│ 密 │□7、桑拿浴室 │□8、其他公共娱乐场所 │□9、旅馆、宾馆 │
│质│ 集 │□10、饭店、餐厅 │□11、商场、超市、室内市场 │□12、学校 │
│ │ 场 │□13、托儿所、幼儿园 │□14、养老院、疗养院 │□15、医院 │
│ │ 所 │□16、劳动密集型企业车间、宿舍 │□17、其他公众聚集场所 │ │
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│ │易燃易爆化学物品生产│□18、甲、乙类厂房 │□19、甲、乙类库房 │□20、加油、气站│
│ │ 、储存、经营场所 ├─────────────────┼────────────────────┴────────┤
│ │ │□21、甲、乙类油、气罐站 │□22、其他易燃易爆化学物品生产、储存、经营场所 │
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│ 消防安全责任人 │ │ 联系电话 │ │ 岗位/职务 │ │
│（法定代表人或主要负责人│ │ │ │ │ │
│ ） │ │ │ │ │ │
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│ 消防安全管理人 │ │ 联系电话 │ │ 岗位/职务 │ │
│（主管消防安全工作的负责│ │ │ │ │ │
│ 人） │ │ │ │ │ │
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│按照“火灾隐患排查整治百日大会战”要求，本单位已组织人员对火灾隐患进行了全面排查和整改，现承诺以下内容填写属实，并承担《│
│中华人民共和国消防法》等法律法规规定的相关法律责任。 │
│ │
│（消防安全责任人）签名： 时间： 年 月 日 │
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│1 │单│ 部 位 │ 消防设施及数量 │ 完好情况 │检测情况（自动消防系统是否按│
│ │位│ │ │ │ 照规定进行检测） │
│ │主├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │要│ │ │ │ │
│ │消├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │防│ │ │ │ │
│ │设├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │施│ │ │ │ │
│ │情├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │况│ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│2 │ 自查 │ 部位 │ 主要隐患 │ 整改情况（未整改原因、目前采取的措施和整改期限） │责任│
│ │ 火灾 │ │ │ │ 人 │
│ │隐患整改├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ 情况 │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼───────────┼────────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │
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│3 │消防组织│ 姓 名 │ 性 别 │ 年 龄 │ 职务/岗位 │消防培训情况 │ 主要责任 │
│ │及重要岗├─────┼─────┼─────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │位人员基│ │ │ │ │ │ │
│ │ 本情况 ├─────┼─────┼─────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼─────┼─────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼─────┼─────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼─────┼─────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4 │制度落实│ 防火巡查制度是否落实 │ │ 责任人 │ │
│ │ 情况 ├─────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ 定期防火检查制度是否落实 │ │ 责任人 │ │
│ │ ├─────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ 灭火和应急疏散预案是否演练 │ │ 责任人 │ │
│ │ ├─────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ 对职工是否进行经常性的教育培训 │ │ 责任人 │ │
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│5 │其他发生│（主要填写单位消防许可情况、场所性质、消防制度情况、消防组织建设情况、人员培训情况。发生变化的，单位同时报│
│ │变化的情│送相应文件） │
│ │ 况 │ │
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│ 备注 │此表一式二份，填报单位存档一份，报当地公安消防部门一份。（共2页正反面印制） │
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