第二章 结算方式、标准
第八条 参保人员个人账户采用IC卡刷卡结算。
第九条 参保人员住院医疗费用结算：
（一）参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由市医保局按照“总额控制，据实结算，超支不补”的原则与定点医疗机构结算。“据实结算”即按照当期网上传递的实际费用，在不超过当期总额的情况下，按实际费用结算。
（二）结算方式
1.市本级年统筹结算总额
上年实收统筹基金在提取一定比例综合风险金后余下部分，按照住院统筹费用、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销费用的一定比例进行分配。
2.各定点医疗机构住院统筹费用结算总额
以市本级住院统筹费用年结算总额为基础，以上年度市医保局拨付给各定点医疗机构的款项占市本级上年度总拨付款项的比例，确定各定点医疗机构的年结算总额。以市医保局拨付给该定点医疗机构上年度各月的款项占该定点医疗机构全年拨付款项的比例，确定当月拨付额度，并预留10%的质量保证金。
定点医疗机构年结算总额公式：
某定点医疗机构年结算总额＝市本级住院费用年结算总额×某定点医疗机构当年分配系数
某定点医疗机构当年分配系数＝上年度市医保局拨付给该定点医疗机构的款项÷上年度市医保局拨付给各定点医疗机构总款项
定点医疗机构月结算总额＝某定点医疗机构住院费用年结算总额×某定点医疗机构当月分配系数×90%
某定点医疗机构当月分配系数＝上年度同期市医保局给该定点医疗机构的拨款数÷上年度市医保局给该定点医疗机构的拨款总数
3.外诊人员报销结算
参保人员外地就诊费用按市本级上年度所发生外诊统筹应支付金额全部定额分配给所有具有外转资格的定点医疗机构。外转病人所发生的费用由具有外转资格的定点医疗机构进行审核报销，报市医保局备案。欠费单位人员所发生的外诊费用定点医疗机构也需要进行审核，但暂不支付给参保外诊人员，待该欠费单位补齐所有费用并经市医保局盖章确认后方可予以报销。
4.门诊化疗、放疗、透析和门诊重症慢性病结算
门诊化疗、放疗、透析病人报销结算按照住院人员结算方式结算。欠费单位人员的费用由市医保局负责结算，未欠费单位由市医保局据实支付给定点医疗机构。
