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│　　　 姓名　　 │　　　　　　│　　　性别　　│　　　　　　　　│　出生年月　│　　　　　│
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│　　文化程度　　│　　　　　　│　 残疾类别　 │　　　　　　　　│ 电话 │　　　　　　　　│
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│　　身份证号　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 残疾人证号　 │　　　　　　　　　　　　│
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│　户口所在街道　│　　　　　　│ 家庭详细地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　就业形式　　│　　　　　　│　 就业收入　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　 元/月│
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│　　 首次参加社会保险时间　　 │　　　　　　　│　　存档单位│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 参加社会保险情况　　　 │养老保险（　　）、医疗保险（　）、失业保险（　）　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│城镇个体就业残疾│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 人申请社会保险 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　补贴理由　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签字：　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │
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│街道（乡镇）残联意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│该同志符合享受社会保险补贴条件，建议从　　年　月 起给予补贴。　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│区县残联意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　备注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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