附件

　　报送单位： （盖章） 年 月 日

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│　　　　　　项目名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　申报单位或申报者　　　　│　　　　　　　　　　　│　联系人　│　　　　　　│
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│　　　　　　通讯地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　 邮编　 │　　　　　　│
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│　　　　　　　电话　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　 传真　 │　　　　　　│
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│　　　　　 传承人姓名　　　　　 │　　　　　　　　　　　│　联系人　│　　　　　　│
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│　　　　　　通讯地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　 邮编　 │　　　　　　│
├────────────────┼───────────┼─────┼──────┤
│　　　　　　　电话　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　 传真　 │　　　　　　│
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│　 项　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 目　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 简　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 述　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　 项　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　 目　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　 简　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　 述　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│当地文化主管部门意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│县（市）区人民政府意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　 见　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│填表要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│简述不得超过800字。内容包括：１、历史渊源、传承脉络、流传地区。２、基本情况、表现 │
│形态。３、现状、濒危状况。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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