（可另附页）
技术专家专业技术经历
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│姓 名 │ │ 职 务 │ │ 职 称 │ │
├───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│所学专业 │ │目前从事专业│ │从事本专业时│ │
│ │ │ │ │ 间 │ │
├───────┼───────┴──────┼──────┼──────┴─────┤
│ 工作单位 │ │ 部门 │ │
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│安全工作经历： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│安全科研成果及处置事故案例： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│签字： │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
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工作设施、设备目录
┌────┬─────────┬────┬────┬────┬────────┬───┐
│ 序号 │ 名 称 │ 型 号 │ 数量 │ 状态 │ 用 途 │ 备注 │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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（可另附页）
现有（原有）各种安全评价资质情况
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│ 资质类别 │ │
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│ 资质内容 │ │
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│ 证书编号 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 业务范围 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 颁发机关 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 颁发日期 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 证书有效期 │ │
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│说明： │
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┌────────────────────────────────────────┐
│申请材料核查情况： │
│ │
│现场核查情况： │
│ │
│核查结果： │
│ │
│ │
│ │
│ 核查组组长签字： │
│ │
│ 核查组成员： │
│ │
│ 年 月 日 │
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│省安全生产监督管理局审查决定意见： │
│ │
│ │
│ （盖章） │
│ 年 月 日 │
│ │
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│乙级资质证书编号： │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│批准的业务范围： │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
